Nybesöksformulär
Eureka_logo_fyrkant

För dig som inte besökt någon av våra kliniker innan finns ett formulär som ni gärna får fylla i. Formuläret ger oss viktig information om det besvär du söker för samt detaljer kring din allmänna hälsa. Informationen kommer att behandlas strikt konfidentiellt.

Information om ditt nuvarande besvär

Om du har haft en skada/olycka, ange datum.

Besvärets intensitet som värst (på en skala från 0 till 10)

Besvärets intensitet som minst (på en skala från 0 till 10)

Besvärets karaktär

Hur är dina besvär sedan start?

Gör dina besvär att du?

Är några andra system påverkade?

Påverkan mag och tarmsystemPåverkan hjärt och kärlsystemPåverkan andningsorganBesvär vid toalettbesökGynekologiska/urologiska besvär

Markera alla beteenden / symptom / sjukdomstillstånd du har eller har haft

Information om din förlossning

SjukhusförlossningHemförlossningKejsarsnittTång/sugklocka

Sjukdomshistorik

Din hälsa och välbefinnande

Vad vill du uppnåg med behandlingen?

kortsiktig symptomlindringförebyggande/långsiktigt stöd för att förbättra min hälsa

Hur uppskattar du din hälsa nu? (på en skala från 0 till 10)

Hur uppskattar du att din hälsa var för 5 år sen? (på en skala från 0 till 10)

Vilken hälsa vill du uppnå om 5 år? (på en skala från 0 till 10)

Please leave this field empty.